Что такое клинически узкий таз и может ли беременная женщина сама это определить

Общие сведения

В акушерстве и гинекологии принято различать анатомически и функционально (клинически) узкий таз. Под анатомически узким тазом понимают уменьшение всех или одного из основных размеров таза (межостного, межвертельного, расстояния между дистальными точками гребней подвздошных костей, наружной конъюгаты) на 1,5-2 или более см. Функционально узким тазом считается несоответствие анатомических размеров таза матери головке плода, что создает препятствия, порой непреодолимые, для рождения ребенка. Т. о., даже нормальный по анатомическим размерам таз может являться функционально узким (при гидроцефалии, крупном плоде) либо, напротив, анатомически суженный таз может быть полноценным в функциональном плане (при недоношенном плоде или его гипотрофии). Анатомически узкий таз диагностируется у 1,0—7,7% женщин; функционально узкий – у 0,6—1,7% беременных.

Узкий таз

Узкий таз: мешает ли рождению ребенка

Во время первого посещения консультации для постановки на учет женщинам всегда проводят процедуру измерения таза. Почему это делается? Врачи обычно редко все разъясняют – дел много, потому они не хотят тратить время.

Раньше врачи считали, что во время родов кости несколько расходятся, чтобы выпустить ребенка. Но сегодня достоверно выяснено, что кости всегда остаются на месте. Они никуда не раздвигаются. Конфигурация таза – то, от чего зависит процесс родоразрешения. Узкий таз вполне может повлиять и на течение самой беременности. Как именно? Давайте посмотрим далее.

Физиология тела роженицы и плода

Все чаще на приеме у гинеколога беременные женщины слышат о том, что у них узкий таз. Насколько проблематично иметь узкий таз при беременности и как он может повлиять на сам процесс вынашивания малыша?

Статистика говорит, что сегодня все больше малышей рождаются с большой массой тела и имеют довольно большие размеры тела. С чем это связано специалисты сказать однозначно не могут. Одно время причиной рождения крупных новорожденных называли прием витаминов будущей матерью, однако практического подтверждения эта теория пока не получила.

Но что бы ни было причиной появления на свет малышей с большой массой тела, сейчас нам важно знать о том, к чему может привести узкий таз у роженицы.

Считается, что если один из размеров таза меньше нормы на полтора — два сантиметра, то такой таз и считается узким. При родах у такой роженицы могут возникнуть большие проблемы. В частности, головка малыша может застрять и не пройти в тазовое кольцо. Однако такая ситуация может быть и при нормальных размерах. Если же у малыша небольшой объем головы, то данная патология не станет препятствием для естественных родов.

Если же размер тазового кольца намного меньше объема головы младенца, то тогда необходимо делать кесарево сечение. Эту ситуацию можно диагностировать только в процессе родов. Встречается клинически узкий таз, при котором роды возможны только оперативным путем, в одном- двух процентах случаев.

Измерение таза и его параметры

Измерение проводится как минимум дважды, при беременности и перед родами: во время постановки на учет у врача-гинеколога и при оформлении на роды.

Рекомендовано измерять прямое расстояние и три поперечных параметра. Поперечные меряют, когда женщина ложится на кушетку на спину и немного сгибает ноги. Для этого используют тазомер, похожий на циркуль со шкалой, его окончания прижимают к подвздошным костям — выступающим боковым тазовым косточкам.

На шкале отмечены параметры, по сумме которых делают вывод о норме или сужении:

• первый — значит, между верхними передними подвздошными остями в вертикальных точках измерения 25-26 см;
• второй — это расстояние между дальними точками костей, в норме 28-29 см;
• третий параметр определяет самую широкую часть таза по бедренным костям, в норме 30-31 см.;
• четвертый — прямая наружная конъюгата. Ее измеряют лежа на боку с согнутой нижней ногой, оценивая расстояние от середины верхнего края лобного сочленения до надкрестцовой ямки, норма — 20-21 см.

Кроме того, размеры оценивают на УЗИ.

Есть и еще один параметр, который указывает не на расстояния, а на наличие нарушений строения костных тканей — ромб Михаэлиса. Его оценивают стоя, рассматривая симметричность пояснично-крестцовой области.

Анатомический узкий таз при беременности

Анатомической особенностью привычно считать эту кость женского организма, по крайней мере, один из параметров коей отклоняются от нормы на полтора-два сантиметра. Этот диагноз наблюдается у 6,2% будущих мамочек. Особенностью и проблемой такого отклонения является то, что естественный ход родовой деятельности возможен, если плод совсем невелик, ввиду невозможности в обратном случае прохождения слишком узкими родовыми путями.

Формируется такая разновидность таза под воздействием нескольких причин на женский организм в детстве: инфекционные заболевания, которыми девочка болеет слишком часто, неполноценность питания, недостаточность витаминов и минеральных веществ, гормональные нарушения, сопутствующие половому созреванию. Деформация таза происходит вследствие перенесённого полиомиелита, рахита и других заболеваний.

Профилактика узкого таза у беременной

• Профилактика развития анатомически узкого таза проводится в детском возрасте: рациональный режим дня и питания, исключение чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, предотвращение и своевременное лечение травм и заболеваний.
• Профилактика клинически узкого таза может заключаться в предотвращении формирования крупного плода (обследование женщины, лечение ожирения и сахарного диабета, рациональное питание беременной).
• Регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Своевременная постановка на учет беременной в женской консультации (до 12-ой недели беременности).
• Обязательное измерение размеров таза беременной женщины, на основании которых можно заподозрить узкий таз и провести дополнительные методы обследования для уточнения диагноза и выбора адекватного метода родоразрешения.
• При подозрении или выявлении узкого таза проводятся дополнительные измерения таза, в том числе с использованием рентгенологического и УЗИ метода.
• Рациональное планирование родоразрешения предотвращает развитие большинства осложнений в родах.

Причины возникновения анатомически узкого таза

Существует ряд причин, способных оказать влияние на формирование анатомически узкого таза у женщины:

• инфекционные заболевания в детском возрасте;
• неполноценное питание;
• дефицит витаминов и микроэлементов в организме;
• нарушение обмена веществ;
• гормональные нарушения в период полового созревания;
• рахит;
• туберкулез;
• полиомиелит;
• опухоли в области малого таза;
• неправильное сращение переломов костей таза;
• врожденные аномалии развития костей таза;
• искривление позвоночника;
• отсутствие или укорочение ноги (врожденное или приобретенное);
• патология тазобедренных суставов.

Диагностика

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки. О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужения устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

1. протекать нормально;
2. быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
3. быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза.

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

• низкий рост беременной (менее 160 см);
• короткие пальцы кистей и стоп (размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно);
• рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
• выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на формирование женского таза;
• нарушение менструального цикла;
• указание на осложненное течение предыдущих родов.

Течение беременности при узком тазе

На протекание беременности узкий таз, как правило, не влияет. Единственное — на больших сроках такая патология способна спровоцировать неправильное положение плода (а именно тазовое, поперечное и косое предлежание).

Анатомически узкий таз может способствует тому, что на поздних сроках плод принимает неправильное положение

Вследствие того, что детская головка не прижимается к входу в малый таз, беременную нередко беспокоит одышка. Выявление аномалии «анатомически узкий таз» означает тщательное наблюдение будущей мамы. Врач особенно внимательно отслеживает положение плода, принимает меры по предупреждению невынашивания, направляет пациентку в родильный дом заблаговременно — на 37–38-й неделе.

Лечение узкого таза у беременной

Главной задачей акушера-гинеколога при ведении беременной с узким тазом является своевременное установление клинически узкого таза, когда размер головки плода не соответствует размерам таза.
В ряде случаев врач принимает решение о родоразрешении путем кесарева сечения (хирургическое родоразрешение), в других женщина допускается к самостоятельным родам, однако в процессе родов при выявлении признаков клинически узкого таза могут возникнуть показания для кесарева сечения.  

Порядок действий во время родов с узким тазом

При поступлении в родильное отделение будущую маму внимательно осматривают, производят наружные измерения таза и плода. При необходимости для уточнения размеров и характера вставления головки делают ультразвуковое исследование. При 3-й и 4-й степени патологии всегда производится плановая операция кесарева сечения. В остальных случаях применяют тактику ожидания: врачи и акушеры внимательно наблюдают за здоровьем мамы и малыша. 

Исход родов с узким тазом зависит от многих факторов, и узкий таз в этом списке является не главным пунктом. Гораздо большее значение специалисты придают интенсивности схваток, величине плода, пластичности его головки. Вмешательство в естественный процесс производят лишь при подозрении на развитие того или иного осложнения. 

Особое внимание уделяют профилактике преждевременного излития вод. После нарушения целостности плодного пузыря роды ускоряются, а перед акушерами стоит иная задача – продлить их, предоставляя малышу больше возможности для подготовки к преодолению сложных этапов пути. Чтобы плодный пузырь как можно дольше не терял сохранность, роженицу укладывают на тот бок, к которому малыш повернут спинкой. Такое положение немного тормозит родовую деятельность, оставляя время для того, чтобы ребенок смог приспособиться к изменениям маршрута. После отхождения вод обязательно проводят влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины. При слабой родовой деятельности назначают средства, усиливающие сократительные способности матки. Если будущая мама утомлена, а динамика и этап родового процесса позволяют, женщине дают возможность отдохнуть, погрузив ее в медикаментозный сон с помощью обезболивающих и успокаивающих препаратов. После перерыва родовая деятельность возобновляется и чаще всего идет в ускоренном темпе.

Благополучный исход: есть все шансы

Новорожденные при узком тазе относятся к группе высокого риска по возникновению различных осложнений. Они нуждаются в постоянном наблюдении, так как нередко страдают нарушением мозгового кровообращения и повреждениями шейного отдела позвоночника. У них чаще наблюдается асфиксия (недостаточное поступление кислорода) при рождении. Но возможности современной медицины позволяют оперативно вносить коррективы в процесс родов, чтобы спустя 9 месяцев ожидания женщина стала мамой.

Эксперт: Ирина Исаева, врач акушер-гинеколог
Автор: Елена Нерсесян-Брыткова

В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com